Narodowy Fundusz Zdrowia wprowadza istotne modyfikacje w zasadach realizacji i finansowania Koordynowanej Opieki nad Kobietą w Ciąży na II i III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III). Nowe regulacje, wprowadzone Zarządzeniem nr 52/2025/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 10 lipca 2025 r. , aktualizują dotychczasowe wytyczne i zaczną obowiązywać przy rozliczaniu świadczeń udzielanych od 1 lipca 2025 roku. Zmiany te, wynikające z ustawy „Za życiem”, mają na celu ujednolicenie i usprawnienie opieki. Program ten, obejmujący rocznie sytuacje zdrowotne dotyczące około 220 000 osób w Polsce, zyskuje nowe, precyzyjne ramy finansowe i jakościowe. Dla placówek medycznych realizujących ten program to sygnał do weryfikacji procedur i przygotowania się na nowy model rozliczeń.
Czym Jest i Kogo Obejmuje Koordynowana Opieka nad Kobietą w Ciąży (KOC II/III)?
Program KOC II/III to kompleksowy model opieki, który ma zapewnić ciężarnej kobiecie ciągłość i spójność świadczeń medycznych na II lub III poziomie referencyjnym opieki perinatalnej. Świadczenie to obejmuje zintegrowany pakiet usług:
- Specjalistyczne poradnictwo ambulatoryjne związane z prowadzeniem ciąży.
- Opiekę w trakcie porodu.
- Opiekę nad noworodkiem.
- Hospitalizacje, jeśli pojawią się ku temu wskazania medyczne w trakcie ciąży.
Warto podkreślić, że świadczenia takie jak prowadzenie ciąży przez położną oraz opieka przedporodowa i poporodowa realizowana przez położną są finansowane odrębnie i nie wchodzą w skład ryczałtu KOC II/III.
Kto Może Skorzystać z Programu?
Do programu może przystąpić każda kobieta w ciąży, która dobrowolnie wybierze taką formę opieki koordynowanej. Kluczowe jest, aby placówka medyczna, która obejmuje pacjentkę opieką, posiadała odpowiedni poziom referencyjny. W sytuacji, gdy w trakcie ciąży pojawią się powikłania lub nieprawidłowości wykraczające poza kompetencje ośrodka II poziomu, pacjentka musi zostać skierowana do ośrodka III poziomu. Istotnym zastrzeżeniem jest fakt, że po objęciu kobiety opieką KOC II/III, żaden inny podmiot medyczny nie może rozliczać z NFZ tożsamych świadczeń położniczych.
Rola i Odpowiedzialność Podmiotu Koordynującego w KOC II/III
Centralnym punktem programu jest podmiot koordynujący, którym najczęściej jest szpital z oddziałem położniczo-ginekologicznym. To na nim spoczywa ciężar zarządzania całym procesem leczenia i opieki. Lista jego obowiązków jest precyzyjnie określona i obejmuje między innymi:
- Przygotowanie dokumentacji: Opracowanie dokumentu „Informacja dla kobiety objętej koordynowaną opieką nad kobietą w ciąży”.
- Uzyskanie zgody: Formalna, udokumentowana zgoda pacjentki na przekazywanie informacji o jej stanie zdrowia jest warunkiem koniecznym do włączenia jej do systemu finansowania KOC II/III.
- Planowanie i koordynacja: Opracowanie schematu organizacyjnego opieki oraz indywidualnego planu opieki perinatalnej dla każdej pacjentki.
- Zapewnienie ciągłości: Gwarancja całodobowego (24h) kontaktu oraz koordynacja niezbędnych konsultacji specjalistycznych.
- Współpraca: Aktywna współpraca z lekarzem, położną i pielęgniarką POZ, do których zapisana jest pacjentka.
- Obowiązek udzielania świadczeń: Udzielanie świadczeń z zakresu KOC II/III wszystkim zgłaszającym się ciężarnym, niezależnie od zaawansowania ciąży, oraz noworodkom zgodnie ze wskazaniami medycznymi, także w sytuacji, gdy poród odbył się w ośrodku o niższym poziomie referencyjnym.
- Opieka psychologiczna: Zapewnienie dostępu do opieki psychologicznej w przypadku powikłań lub niepowodzeń położniczych (np. śmierci dziecka). Pomoc musi być świadczona przez psychologa lub psychoterapeutę z co najmniej dwuletnim doświadczeniem klinicznym w opiece perinatalnej i hospicyjnej.
- Administracja: Prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z przepisami oraz odnotowywanie ewentualnej rezygnacji pacjentki z opieki w systemie informatycznym NFZ.
Szczegółowy Zakres Świadczeń Medycznych w Ramach KOC II/III
Program KOC II/III gwarantuje pacjentkom dostęp do szerokiego wachlarza procedur medycznych, zgodnych z klasyfikacją ICD-9. Poniżej przedstawiamy kluczowe grupy świadczeń zawarte w pakiecie.
Badania Diagnostyczne i Laboratoryjne
- Badanie stomatologiczne z instruktażem higieny.
- Badania krwi: morfologia, grupa krwi ABO i Rh (D), glukoza, TSH.
- Badania serologiczne: testy w kierunku HIV, kiły (przeciwciała Treponema pallidum), różyczki, WZW B (antygen HBs), WZW C (przeciwciała HCV), toksoplazmozy (przeciwciała Toxoplasma gondii).
- Badanie ogólne moczu oraz posiewy jakościowe i ilościowe.
- Badanie mikroskopowe materiału z dróg rodnych (cytologia).
Opieka Położnicza i Konsultacje
- Badania i porady lekarskie oraz konsultacje.
- Opieka pielęgniarki lub położnej.
- Wizyty edukacyjne prowadzone przez położną (między 21. a 31. tygodniem ciąży oraz od 32. tygodnia do porodu).
- Edukacyjna wizyta laktacyjna.
Procedury Okołoporodowe i Operacyjne
- Porody drogami natury: samoistny, zabiegowy (z użyciem kleszczy lub próżniociągu).
- Cięcie cesarskie: klasyczne, w dolnym odcinku macicy, pozaotrzewnowe.
- Interwencje poporodowe: ręczne wydobycie łożyska, szycie uszkodzeń krocza, pochwy, sromu, odbytu, kontrola jamy macicy, tamponada.
Diagnostyka Płodu i Interwencje
- Diagnostyka inwazyjna: amniocenteza, kordocenteza.
- Diagnostyka obrazowa: USG płodu, USG macicy ciężarnej (pełna diagnostyka), echokardiografia, kardiotokografia (KTG).
- Interwencje wewnątrzmaciczne: transfuzja wymienna, korekcja wady rozwojowej płodu, amnioinfuzja.
Znieczulenia
- Znieczulenie podpajęczynówkowe: do 2 godzin oraz powyżej 2 godzin (procedura dodana do monitorowania).
- Znieczulenie zewnątrzoponowe: do 2 godzin, powyżej 2 godzin, ciągłe (od 2 do 4 godzin oraz powyżej 4 godzin).
Opieka Psychologiczna
- Psychologiczna ocena stanu psychicznego.
- Terapia grupowa.
Nowe Zasady Finansowania KOC II/III: Ryczałt i Premie za Jakość
Finansowanie KOC II/III opiera się na ryczałcie, który obejmuje kompleksową opiekę przedporodową, poród i opiekę nad noworodkiem. Wycena jest zróżnicowana i zależy od tygodnia ciąży, w którym pacjentka została objęta programem. Rozliczenie następuje na podstawie liczby porodów zakończonych wypisem.
Kluczowa Zmiana: Wyższy Bonus za Znieczulenie Zewnątrzoponowe
Najważniejszą nowością jest podniesienie współczynnika korygującego za znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe przy porodach naturalnych. Współczynnik ten wzrasta z 1,01 do 1,04, co oznacza 4% premię do ryczałtu za każdy poród, przy którym zastosowano tę formę łagodzenia bólu.
Jak Uzyskać Dodatkowe Środki? System Premii Jakościowych
NFZ przewidział system bonusów finansowych, które mają motywować placówki do osiągania określonych wskaźników jakości. Ocena odbywa się co trzy miesiące (pod warunkiem przeprowadzenia min. 100 porodów w tym okresie), a pozytywny wynik przekłada się na wyższe finansowanie w kolejnym kwartale.
Ryczałt KOC II/III może zostać zwiększony o:
- 4% za:
- Wysoki odsetek kobiet objętych opieką co najmniej od 21. tygodnia ciąży.
- Wysoki odsetek porodów naturalnych ze znieczuleniem zewnątrzoponowym ciągłym.
- 2% za:
- Wysoki odsetek ciężarnych, u których zrealizowano pełen schemat opieki.
- Utrzymanie odsetka cięć cesarskich na optymalnym, określonym w zarządzeniu poziomie.
- 1% za:
- Przeprowadzenie ankiety satysfakcji pacjentek i uzyskanie co najmniej 50% odpowiedzi zwrotnych.
Wyjątki i Zasady Rozliczeń
- Poronienie: Jest rozliczane w ramach standardowej umowy na leczenie szpitalne, a nie z ryczałtu KOC.
- Pobyt na OAiIT: Hospitalizacja na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii również rozliczana jest poza ryczałtem KOC.
- Opieka psychologiczna: W uzasadnionych klinicznie przypadkach może być dosumowana do ryczałtu.
- Leczenie chorób przewlekłych: Pakiet KOC II/III nie obejmuje finansowania przewlekłego leczenia schorzeń innych narządów, prowadzonego w poradniach innych specjalności niż położnictwo i ginekologia.
Hospitalizacja noworodka: Jeśli stan kliniczny noworodka wymaga leczenia (np. na intensywnej terapii noworodkowej), jest ono finansowane odrębnie.
Parametry Jakościowe w KOC II/III: Jak NFZ Mierzy Skuteczność Opieki?
Aby uzyskać premie finansowe, świadczeniodawcy muszą spełnić rygorystyczne kryteria jakościowe. Parametry te różnią się dla ośrodków II i III poziomu referencyjnego.
Parametr Jakościowy | Poziom II Referencyjny | Poziom III Referencyjny |
Kobiety w opiece od min. 21 tyg. ciąży | 60% | co najmniej 60% |
Odsetek porodów fizjologicznych | powyżej 75% | powyżej 60% |
Zrealizowany schemat opieki | 100% | 100% |
Odsetek cięć cesarskich | poniżej 30% | poniżej 40% |
Porody naturalne ze znieczuleniem zewn. ciągłym | 10% lub więcej | 10% lub więcej |
Noworodki w złym stanie ogólnym (<4 pkt Apgar) | nie więcej niż 1% | nie więcej niż 2% |
Kobiety z programu rodzące w ośrodku koord. | powyżej 80% | powyżej 80% |
Średni czas hospitalizacji poporodowej ≤ 3 dni | co najmniej 90% | co najmniej 90% |
Zwrot ankiet satysfakcji | co najmniej 50% | co najmniej 50% |
Standardy Medyczne a Wymogi NFZ
Warto zaznaczyć, że określone przez Fundusz warunki i standardy postępowania medycznego są spójne z ogólnymi wytycznymi. Zarządzenie wskazuje na konieczność działania zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie prowadzenia ciąży. Oznacza to, że wymogi jakościowe NFZ nie są jedynie biurokratycznym parametrem, ale wpisują się w dążenie do zapewnienia opieki zgodnej z aktualną wiedzą medyczną.
Podsumowanie i Rekomendacje dla Placówek Medycznych
Nowe zarządzenie Prezesa NFZ w sprawie KOC II/III to nie tylko aktualizacja procedur, ale przede wszystkim wyraźny sygnał strategiczny. Fundusz kładzie silny nacisk na mierzalną jakość, ciągłość opieki oraz komfort pacjentki, premiując finansowo te podmioty, które najlepiej zrealizują te cele.
Kluczowe wnioski dla placówek realizujących KOC:
- Znieczulenie jako priorytet: Wzrost premii do 4% za znieczulenie zewnątrzoponowe to najsilniejsza zachęta finansowa w nowym zarządzeniu. Warto przeanalizować procesy i możliwości, aby maksymalizować ten wskaźnik.
- Jakość się opłaca: System premii może znacząco zwiększyć przychody z kontraktu. Kluczowe jest monitorowanie wskaźników dotyczących cięć cesarskich, ciągłości opieki i satysfakcji pacjentek.
- Dokumentacja i raportowanie: Precyzyjne raportowanie, w tym włączanie pacjentek do systemu w odpowiednim terminie i odnotowywanie wszystkich procedur, jest podstawą do prawidłowego rozliczenia i uzyskania bonusów.
Jak GPMED Może Pomóc Państwa Placówce?
W GPMED doskonale rozumiemy, że analiza i wdrożenie tak szczegółowych zmian może być wyzwaniem. Dzięki naszemu 14-letniemu doświadczeniu w rozliczeniach z NFZ, oferujemy Państwu kompleksowe wsparcie w dostosowaniu się do nowych realiów KOC II/III:
- Analiza potencjału: Pomożemy ocenić, które parametry jakościowe są w zasięgu Państwa placówki i jak zoptymalizować procesy, aby uzyskać maksymalne premie finansowe.
- Optymalizacja raportowania: Zapewnimy, że wszystkie świadczenia, w tym znieczulenia i opieka psychologiczna, są prawidłowo raportowane do NFZ, aby uniknąć korekt i w pełni wykorzystać możliwości nowego zarządzenia.
- Bieżące doradztwo: Będziemy na bieżąco monitorować zmiany i interpretacje przepisów, dając Państwu pewność, że placówka działa zgodnie z aktualnymi wymogami.
Zapraszamy do kontaktu, aby omówić, w jaki sposób możemy wspólnie przygotować Państwa placówkę na zmiany wchodzące w życie od 1 lipca 2025 r. i zapewnić jej stabilność finansową.
Najważniejszą zmianą jest podniesienie współczynnika korygującego za wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego ciągłego przy porodzie drogami natury z 1,01 do 1,04 , co oznacza 4% premię do ryczałtu za poród.
Nowe zasady zawarte w Zarządzeniu nr 52/2025/DSOZ obowiązują przy rozliczaniu świadczeń udzielanych od 1 lipca 2025 roku.
Nie, w uzasadnionych klinicznie przypadkach (np. powikłania, niepowodzenia położnicze) opieka psychologiczna może być rozliczana dodatkowo, poprzez dosumowanie do ryczałtu KOC II/III.
W przypadku poronienia, świadczenie jest rozliczane w ramach umowy na leczenie szpitalne, a nie z ryczałtu KOC II/III.
Co do zasady nie. Niedopuszczalne jest dodatkowe rozliczanie świadczeń związanych z ciążą i porodem w ramach innych umów (np. AOS, lecznictwo szpitalne), jeśli są one objęte programem KOC. Wyjątkiem są np. badania prenatalne wykonywane na podstawie odrębnego rozporządzenia.
Ocena spełnienia parametrów jakościowych odbywa się co trzy miesiące. Warunkiem oceny jest przeprowadzenie przez placówkę co najmniej 100 porodów w danym kwartale.
Aby uzyskać premię jakościową, placówka II poziomu referencyjnego powinna utrzymać odsetek cięć cesarskich na poziomie poniżej 30%.
Zazwyczaj jest to szpital posiadający oddział położniczo-ginekologiczny lub inny podmiot, którego profil działalności jest zgodny z zakresem świadczeń realizowanych w ramach KOC II/III.